概述： 健康维护组织是整合医疗融资与服务提供的管理式医疗组织，利用特定结构机制控制成本并协调医疗服务。

健康维护组织（HMO）是一种管理式医疗计划，通常以固定预付保费的形式向注册会员提供综合医疗服务。有两个显著特征将HMO与传统按服务收费保险区别开来：（1）会员必须使用HMO网络内的医疗提供者才能获得保障（紧急情况除外）；（2）**初级保健医生（PCP）**作为会员的"守门人"，协调所有医疗服务并向专科医生提供转诊。

HMO如何控制成本

守门人制度是HMO成本控制的基石。由于患者在接受专科医疗之前必须先就诊于初级保健医生，初级保健医生往往可以在诊室内以远低于专科医生的费用治疗轻微疾患。守门人制度还能防止患者同时向多名专科医生自行转诊时发生的重复诊断检查，并通过了解患者完整病史的单一医疗提供者保持医疗协调。

按人头付费从根本上改变了医疗提供者的报酬方式。HMO不再为每项服务支付费用（按服务收费），而是无论会员就医频率如何，向医疗提供者支付固定的**每注册会员每月（PMPM）**金额。如果会员从未就诊，医疗提供者仍可收到月付款。如果会员需要大量医疗服务，医疗提供者则自行承担费用。这将财务风险从保险公司转移至医疗提供者，并将激励机制调整为保持患者健康和避免不必要的手术。

**利用率审查（UR）**作为医疗服务提供的检查机制：

*事前审查（事前授权）*在计划性手术或高费用服务实施前进行——HMO在同意承保前根据临床指南审查治疗申请
同步审查监控持续中的医疗服务，尤其是住院期间，以确保患者进展正常并协调出院计划
事后审查在理赔后对数据进行分析，以识别过度利用模式、账单错误或偏离循证指南的医疗行为

四种HMO模式类型

同一管理式医疗理念可通过四种截然不同的组织结构实施，主要以HMO与医生之间的关系加以区分：

雇员制HMO： HMO直接雇用医生作为受薪员工，并拥有提供医疗服务的设施。医生专属于HMO并仅为HMO会员提供服务。医疗服务高度集中——实验室、放射科、药房和初级保健科可能都在同一屋檐下。该模式赋予HMO对医疗质量和成本的最大控制权，但需要巨额资本投入以建设和运营设施。纯雇员制HMO如今十分罕见。从医生角度来看，权衡点在于可预测的薪资和无行政负担，但自主权有限且收入受限。

团体诊所制HMO： HMO与单一大型多专科医生集团——一个雇用自己医生的独立机构——签约。HMO按人头付费方式（固定PMPM）向该集团支付费用，集团再向其医生分配报酬。医生是集团的员工，而非HMO的员工。医疗服务在集团自己的设施中提供。该模式在降低HMO资本需求的同时保持强大的整合性，但对单一合约伙伴产生了依赖。Kaiser Permanente通常被援引为此模式类型的最典型代表。

网络制HMO： HMO与多个独立医生集团签约——而非仅与一个。每个集团可为来自其他保险公司的患者以及HMO会员提供服务。该结构赋予HMO更广泛的地理覆盖范围，并降低对任何单一医疗集团的依赖，同时为会员提供更多诊所位置选择。然而，管理多个独立集团的质量和利用率比雇员制或团体诊所制模式更具挑战性。

独立行医协会制HMO（IPA模式）： HMO不直接与个别医生或医生集团签约，而是与**独立行医协会（IPA）**签约——由独立私人诊所医生联合组成的法律实体，以集体方式与付款方签约。个别医生继续在自己的诊所执业，为来自多家保险计划的患者提供服务，并保持独立性。IPA模式是目前最常见的HMO结构。成本控制通过以下方式维持：按人头付费（HMO向IPA支付PMPM，IPA再向成员医生分配）、预扣机制（扣留每位医生报酬的一定百分比，仅在IPA达到整体费用和利用率目标后方予释放）、初级保健医生守门人制度和利用率审查。IPA模式对HMO而言是最灵活、资本需求最低的结构，但保险公司对医生行为的直接控制最少。

特征	雇员制	团体诊所制	网络制	IPA制
医生雇佣方	HMO直接雇用	独立集团	独立集团	独立（自有诊所）
HMO所需资本	最高	适中	较低	最低
HMO对医疗提供者的控制	最高	较高	适中	最低
医疗提供者地理灵活性	最低	适中	较高	最高
医疗提供者自主权	最低	适中	较高	最高
目前普及度	罕见	适中	是	最常见

常见问题

如果HMO会员前往网络外急诊室就诊，是否可以获得保障？
是的——真正的紧急情况无论网络如何均可获得保障。联邦法律（ACA）和大多数州法律要求，即使在网络外医疗机构就诊，急诊服务也须按网络内自付标准予以承保。例外情况是非急诊医疗：对于自行前往网络外医疗提供者就诊的HMO会员，将须自行承担100%费用，保险不予承保。

IPA模式与网络制模式有何区别？
IPA模式与独立行医协会签约——这是一个由独立个体或小型医生集团组成的中间机构。网络制模式直接与多个独立医生集团（通常是规模较大的多专科诊所）签约。在IPA模式中，个别医生保留私人诊所并为混合患者群体服务；在网络制模式中，签约单元是集团诊所，而非通过协会联合的个别医生。