概述： 这些条款必须出现在每份个人意外与疾病保单中。每条条款均针对投保人历史上曾面临的特定风险——逾期索赔、无限期可抗辩、延迟赔付等。

完整合同；变更

完整合同条款规定，保单、附附申请书以及任何批注或背书共同构成双方之间的完整协议。任何代理人均不得口头修改保单，任何公司内部文件——营销手册、核保手册或公司章程——均不得被援引以改变保单条款。任何修改须以书面形式作出，并由授权行政主管签署。

该条款防范了投保人面临的两项实际风险。第一，它防止保险人事后援引某外部文件来改变投保人的保障内容。第二，也至关重要的是，它包含一项附件规则：若申请书在保单交付时未实物附于保单，保险人不得援引申请书中的陈述来质疑保单效力或拒绝理赔。这一"申请书附件"保护是一项重要的消费者保护措施——未附申请书而出具保单的保险人，将丧失日后提出抗辩的主要证据。

申请书中的陈述被视为陈述（申请人相信为真的说明），而非保证（绝对担保）。这一区分至关重要，因为在普通法下，即便是无意间出现技术错误的保证，理论上也可能导致合同无效。强制性条款消除了健康保险投保人面临的这种严苛后果。

特定抗辩的时间限制（不可抗辩性）

保单自出单日起生效满两年后，保险人通常不得以申请书中的误述为由撤销保障或拒绝理赔。这与前述章节讨论的人寿保险不可抗辩条款相似。

两年窗口期给予保险人充足时间审查申请书并调查任何疑点。该窗口期届满后，投保人即获得最终确定性——可以依赖其保障内容。该条款终结了一种被称为"索赔后核保"的做法——保险人多年收取保费，直至收到重大索赔后才仔细审查申请书，试图找出任何错误作为拒绝理赔的依据。

有一项重要例外：在大多数州，欺诈性误述在健康保险中可无限期抗辩（与人寿保险不同，后者可能在两年后连欺诈也无法抗辩）。若申请人故意隐瞒已知的终末期诊断以获取保障，无论保单已生效多久，保险人均可对该欺诈行为提出抗辩。

此外，该条款还包含针对既往症的第二部分内容：两年后，保险人不得以疾病或身体状况在保单生效日前已存在为由削减或拒绝任何索赔，除非该特定状况在出单时已被明确命名排除。这一对既往症抗辩的限制在失能收入险和长期护理险等非ACA健康产品中尤为重要，因为这类产品仍存在既往症核保。

宽限期

宽限期是保费到期后的一段短暂时间，在此期间保单仍维持有效，即便保费尚未缴纳。法定最短宽限期长度如下：

周缴保费方式：7天
月缴保费方式：10天
其他所有缴费方式（季缴、半年缴、年缴）：31天

若被保险人在宽限期内发生承保损失，理赔申请仍须获得赔付——但保险人可从保险金中扣除未缴保费。若保费始终未缴且宽限期届满，保单即告失效。该条款的目的十分明确：防止因一时资金周转困难或忘记缴费而导致保障立即永久丧失。

复效

若保单因未缴保费而失效，复效条款为投保人提供了恢复保单的明确途径。投保人通常须提交复效申请（通常须同时缴纳逾期保费）。若保险人在45天内未拒绝该申请，保单自动复效。

复效保单适用一项关键的核保保护措施：复效后意外事故保障立即恢复，但疾病保障须经过10天等待期。这种非对称安排的目的在于防止逆向选择——具体而言，阻止病情严重的个人在保单失效后，于提出重大疾病索赔前夕申请复效。另一项重要后果是：保单复效后，两年可抗辩期通常从复效日起重新计算。保险人获得了对复效申请中的误述重新提出抗辩的新机会。

理赔通知

被保险人须在损失发生后20天内向保险人提交书面理赔通知，或在合理可能的情况下尽快通知。其实际目的是使保险人能够在事实仍新鲜时展开调查——查阅医疗记录、询问医疗服务提供者，并评估伤病性质。"在合理可能的情况下尽快"这一限定条件，保护了在重大伤害初期因身体或精神丧失行为能力的被保险人。

理赔表格

保险人在收到理赔通知后15天内必须提供相应的理赔表格。若保险人未能在15天内提供理赔表格，被保险人可通过提交任何书面损失说明（概述损失性质与范围）来满足该要求。这防止了保险人以拖延行政手续——扣押表格——作为阻挠合法索赔的手段。

损失证明

书面损失证明须在损失发生后90天内，或在持续失能期结束后90天内提交。若在90天内提交在客观上不可能实现，被保险人可在此后最多一年内提交（若当事人丧失法律行为能力，截止日期可进一步延展）。该条款的目的与理赔通知要求相同：及时向保险人提供评估索赔所需的文件。

理赔款项支付时间

特定的、可确定的损失——住院账单、手术费用、意外死亡保险金——须在收到应有书面损失证明后立即支付。对于按期定额赔付的保单（如每月失能给付），此类款项须至少每月支付一次。该条款防止保险人对经核实的有效索赔无限期拖延赔付。

理赔款项支付对象

该条款规定谁有权接收保险金。对于大多数健康保险利益，保险金支付给被保险人，除非被保险人已将保险金直接转让给医疗服务提供者。对于包含意外死亡保险金的保单，保险金支付给指定受益人；若未指定受益人，则支付给被保险人的遗产。该条款还允许保险人在特定情况下直接向医疗服务提供者支付有限金额。

体格检查与尸检

在索赔待决期间，保险人有权要求对被保险人进行体格检查，检查频率以合理必要为限，费用由保险人承担。在被保险人死亡的情况下，保险人可要求进行尸检，除非州法律禁止，同样由保险人承担费用。该条款赋予保险人核实索赔有效性、识别欺诈行为的机制，同时无须由被保险人承担检查费用。

法律诉讼

被保险人须在提交书面损失证明后60天方可对保险人提起诉讼。这给予保险人在诉讼开始前处理索赔的时间。另一限制方向相反：任何法律诉讼须在损失证明到期提交日起3年内发起。这两项限制共同构建了一个平衡的时间窗口——足以使保险人处理索赔，但又不至于让证据老化或争议无限期悬而未决。

受益人变更

对于给付死亡保险金的保单——如意外死亡与残疾险（AD&D）——保单所有人有权随时变更受益人指定，无需受益人同意，除非该受益人被指定为不可撤销受益人。不可撤销指定使受益人资格固定不变；所有人未经该受益人书面同意不得更改。该条款在保护不可撤销指定受益人的同时，维护了投保人对其自身保障的控制权。

常见问题

问：若被保险人错过了20天理赔通知截止期限，将会如何？
该条款规定，通知须在20天内提交，"或在合理可能的情况下尽快"提交。法院通常认为，若被保险人因确实无法更早提交——例如因失去意识、住院或丧失法律行为能力——保险人不得仅以通知逾期为由拒绝理赔。但若被保险人无正当理由单纯忘记或拖延，则可能面临困难。考试通常以20天标准为测试重点，不涉及边缘情况。

问：保险人可否在60天诉讼等待期内拒绝理赔？
60天等待期阻止的是被保险人立即提起诉讼，并不阻止保险人赔付索赔。保险人可以且应当在这60天内处理有效索赔。该条款仅规范诉讼何时可以开始，而非何时须完成赔付。

问：两年不可抗辩期是否对所有拒赔情况提供保护？
否。该条款阻止的是保险人以申请书中的误述为由质疑保险合同本身的有效性。它并不强制保险人对保单从未承保的服务进行赔付。若保单不承保牙科治疗，而被保险人在第三年提出牙科索赔，保险人仍可拒绝——不是因为保单无效，而是因为牙科治疗本就不在保障范围内。