概述： 理解保费差异的驱动因素——以及ACA的禁止规定——对于备考和客户沟通均至关重要。

健康保险保费并非任意设定，而是根据预期理赔费用的精算预测，加上行政费用、利润率和准备金要求来构建的。核保员和精算师协同工作，确保所收保费切实反映承保特定个人或团体的实际预期成本。

ACA将个人和小团体市场的保费设定因素限制为以下四项：

年龄： 年龄较大的申请人可被收取更高保费，但比例上限为3:1——64岁申请人所缴保费不得超过同一计划下21岁申请人的三倍。部分州（纽约州、佛蒙特州）实施更严格的社区费率规则，完全取消基于年龄的差异。
地理费率区域： 各地医疗费用差异显著。阿拉巴马州农村地区的计划费用低于曼哈顿相同计划，原因在于医疗服务提供方费率、就医规律及生活成本各有不同。各州按费率区域（通常按县划分）划分，保费反映当地市场条件。
烟草使用： 保险公司可对烟草使用者收取不超过非使用者**50%**的附加保费（即1.5:1的比例）。部分州——加利福尼亚州、马萨诸塞州——完全禁止基于烟草使用的费率差异。
家庭规模： 保费随保单覆盖人数的增加而相应扩展。

在ACA合规的个人和小团体市场中，以下因素被明确禁止用于保费计算：

对于大型团体雇主计划（通常为51人以上员工，部分州采用101人以上标准），保险公司采用经验费率——基于团体历史理赔数据设定保费。若某公司员工去年产生了200万美元理赔，保险公司将使用该经验数据预测明年费用并据此定价续保。

团体计划中的个人员工不经过医疗核保。HIPAA禁止雇主或保险公司基于个人健康状况向任何员工收取高于同事的保费。但雇主的整体保费可根据团体整体健康经验而上涨。

对于小团体计划（依各州定义，通常为1至50人或1至100人员工），ACA要求适用与个人市场类似的社区费率规则，将保费限定于年龄、地区、烟草使用及家庭规模等因素。