概述： 本节是考试中计算量最大的主题——逐步演示在一个保单年度内患者与保险公司各自责任的精确计算方法。

免赔额满足后，费用分担转入共同保险比例阶段——保险人与被保险人按比例分担费用。最常见的比例为80/20：保险公司承担超出免赔额部分覆盖费用的80%，被保险人承担20%。被保险人20%的义务持续累积，直至其自付总额（免赔额 + 共同保险部分）达到止损限额（即自付上限）为止。此后，保险公司将承担当年剩余的全部覆盖费用的100%。

保单年度的三个阶段

第一阶段——免赔额： 被保险人自付覆盖费用的100%，直至免赔额满足。

第二阶段——共同保险： 被保险人自付20%（以80/20计划为例），保险公司承担80%。免赔额支出和共同保险支出均计入止损限额的累计总额。

第三阶段——达到止损限额： 保险公司承担当年剩余全部覆盖费用的100%。

完整演算示例：免赔额1,500美元，80/20共同保险比例，止损限额5,000美元

假设所有费用均为网络内且受保单覆盖。

事件1（1月）：急诊就诊——允许费用1,000美元

免赔额状态：已满足$0 / 共$1,500
被保险人自付100%：1,000美元
保险公司赔付：0美元
累计数据：已满足免赔额 = 1,000美元；已累计自付 = 1,000美元

事件2（3月）：磁共振检查（MRI）——允许费用1,200美元

剩余免赔额：500美元
被保险人支付剩余免赔额：500美元 → 免赔额现已全部满足
余额进入共同保险阶段：1,200美元 − 500美元 = 700美元
被保险人共同保险额（700美元的20%）：140美元
保险公司共同保险额（700美元的80%）：560美元
被保险人本次事件总自付：500美元 + 140美元 = 640美元
累计数据：已满足免赔额 = 1,500美元（完成）；已累计自付 = 1,640美元

事件3（8月）：门诊手术——允许费用20,000美元

免赔额已满足
全额共同保险：20,000美元的20% = 4,000美元——但须核查止损限额
达到5,000美元止损限额前的剩余自付空间：5,000美元 − 1,640美元 = 3,360美元
被保险人自付：3,360美元（止损限额触发；被保险人无需支付全部4,000美元）
保险公司赔付：20,000美元 − 3,360美元 = 16,640美元
累计数据：已累计自付 = 5,000美元（止损限额已触发）

事件4（11月）：专科就诊——允许费用200美元

止损限额已触发
被保险人自付：0美元
保险公司赔付：200美元

事件	允许费用	被保险人自付	保险公司赔付	累计自付
急诊就诊	1,000美元	1,000美元	0美元	1,000美元
MRI检查	1,200美元	640美元	560美元	1,640美元
手术	20,000美元	3,360美元	16,640美元	5,000美元
专科就诊	200美元	0美元	200美元	5,000美元
合计	22,400美元	5,000美元	17,400美元

简化计算示例：索赔2,000美元，免赔额500美元，20%共同保险比例，止损限额3,000美元

患者支付免赔额：500美元 → 剩余1,500美元
患者支付1,500美元的20%共同保险额：300美元
保险公司支付1,500美元的80%共同保险额：1,200美元
患者总计：500美元 + 300美元 = 800美元
保险公司总计：1,200美元
验算：800美元 + 1,200美元 = 2,000美元 ✓
止损限额核查：800美元 < 3,000美元，本例止损限额未触发

常见问题解答

问：免赔额是否计入止损限额？
是的。止损限额（自付上限）是年度自付总额的上限——免赔额支出和共同保险支出均计入其中。一旦所有符合条件的自付总额达到止损限额，保险公司将全额承担后续费用。

问：哪些费用不计入止损限额？
月度保费不计入。保单未覆盖服务的费用不计入。在许多计划下，网络外费用超出计划允许金额的部分也不计入。这意味着，若患者使用网络外医疗机构，理论上其年度自付可能超过止损限额。

问：个人层面的止损限额与雇主层面的止损限额有何区别？
对于个人投保人，止损限额即保单中的自付上限——即保险公司在年度剩余时间内全额承担费用的临界点。对于自筹资金的雇主，"止损"指雇主购买的一种独立保险，用以保护自身免受灾难性大额索赔的冲击。考试主要考查个人投保人层面的含义：保护消费者免受无限费用分担风险的自付上限。