概述： 保险公司如何为团体健康保险定价，取决于它们是参考特定团体的历史数据，还是在更广泛人群中取平均风险。

当保险公司计算团体健康计划的保费时，必须估算该团体在下一个保单年度的预计医疗总费用。为此存在两种根本不同的方法。

经验定价根据某团体自身的历史理赔记录和医疗利用情况为其保险定价。大致流程如下：

保险公司收集该团体过去12至36个月的实际理赔数据
对**已发生未报告理赔（IBNR）**进行调整——已提供服务但账单尚未提交的部分
超过封顶合并点（如100,000美元）的个人理赔被剔除并以统一合并费用替代，避免单个员工的癌症治疗费用对该团体未来的费率造成毁灭性影响
医疗趋势系数将历史数据向上调整，以反映预计的医疗通胀和利用率变化
根据团体规模应用可信度系数（Z）——较大的团体具有更具统计可预测性的经验，获得较高的可信度评分（Z趋近于1.0）；较小的团体则与行业平均（"手册"）费率按以下公式混合：

预计理赔额 = [Z × 团体既往理赔额] + [(1 − Z) × 手册费率]

经验定价主要用于大型雇主团体（根据州的规定，通常为51人以上或101人以上的员工）。它对员工理赔率低的雇主给予较低保费的奖励，并为高理赔率雇主提供投资员工健康项目的财务激励。

社区定价不考察任何单一团体的历史数据。相反，保险公司根据某一特定地理区域（"社区"）内所有参保人的预期医疗平均费用对保险进行定价。同一地区、同一计划的所有人支付相同的基准费率。

社区定价有两种形式：

纯社区定价： 所有参保人支付完全相同的保费，无论年龄、性别、吸烟状况或健康状况如何。只有地区和计划设计影响价格。纽约州在其个人和小团体市场中强制要求采用纯社区定价。

修正（调整）社区定价： 美国最常见的形式，也是ACA对小团体和个人市场的要求。保费可在社区基准上根据以下四个允许因素进行调整：

在修正社区定价下，健康状况、病史、理赔经验和性别从不被允许作为费率调整因素。

ACA要求小团体市场采用社区定价，以防止保险公司将拥有患病员工的小企业以过高保费驱逐出市场。若无此要求，一家有一名员工正在接受化疗的五人公司可能面临高得令所有五人都无力承担的保费。