概述： 健康保险通过两种截然不同的结构销售——个人保险和团体保险——各自具有不同的合同机制、核保方式和监管规则。

合同结构

最根本的结构差异在于谁持有合同。在个人健康保险中，保险公司直接向申请保险的个人签发保单。该个人为投保人，合同是双方之间的直接法律关系。

在团体健康保险中，保险公司向主办机构——通常是雇主，也可以是协会、工会或其他团体——签发单一的主保单。团体的各个成员（员工及其家属）不是主保单的当事方。相反，每位有保障的成员收到一份保险凭证（即承保凭证），概述其在主保单下的权益。这一区别具有实际意义：若发生争议，以主保单为准，而非保险凭证。

核保与资格认定

核保——评估风险以确定承保范围和价格的过程——在两个市场中的运作方式截然不同。

在团体保险中，核保人对整个团体进行评估，而非评估每位成员个人。他们考察的因素包括雇主所在行业、员工平均年龄、团体规模，以及大型团体的既往理赔记录。团体的形成与保险目的无关；员工加入是因为在那里工作，而非因为都患病需要保障。这使风险池相对均衡，并将逆向选择降至最低。根据《平价医疗法案》（ACA），团体计划实行保证承保——无论个别团体成员的健康状况如何，保险公司均须接受所有符合条件的团体成员，且不得因个人病史对任何员工收取更高保费。

个人保单按个人情况进行评估。对于在主要医疗市场销售的ACA合规个人保单，禁止进行健康状况核保——保险公司不得因预存病症而拒绝承保或提高收费。但保费可根据年龄（在3:1的比例内）、地理位置、家庭规模和吸烟状况有所不同。非ACA合规计划（如短期健康保险）仍可使用健康状况核保并可拒绝申请人。

团体保险的资格认定也与团体成员身份挂钩——通常为全职就业状态（一般为每周30小时以上）。新员工在获得资格之前可能须经历最长90天的等待期。在个人保险中，任何符合基本居住要求的人均可申请，且仅限于每年的公开报名期或因婚育、生育、失去其他保险等合格生活事件触发的特殊报名期内报名。

可携带性与续保

个人保单具有高度可携带性——保单属于个人所有，只要按时缴费即持续有效，与就业状态完全无关。换工作不会影响个人健康保单。

团体保险与主办机构的成员身份相绑定。当员工因辞职、解雇、退休或工时减少而离职时，团体保险随之终止。联邦法律（COBRA续保法）允许雇员20人以上的雇主的大多数离职员工在最长18个月（某些情况下更长）内继续保留其团体保险，但须自行支付全额保费，并附加2%的行政管理费。各州的"迷你COBRA法"为小型企业员工提供类似权利。

保费支付与税务处理

在团体计划中，雇主通常承担很大一部分保费（通常为70%至80%），员工自付部分通常通过第125条自助餐式福利计划从工资中税前扣除，从而降低员工的应税收入。在个人保险中，个人以税后资金支付全部保费（自雇人士或参加个人承保健康报销账户者除外）。较低收入个人可能有资格获得ACA市场计划的保费税收抵免，以降低实际费用。

特征	团体健康保险	个人健康保险
合同持有人	雇主（主保单）	个人投保人
成员收到的文件	保险凭证	完整保单
核保方式	基于团体；保证承保（ACA）	基于个人；健康状况中立（ACA）
资格认定	以就业为基础；设有等待期	向合法居民开放；有报名时间窗口
保费分担	雇主+员工	个人承担100%
税务处理	员工自付部分通常税前扣除	税后支付（有例外）
可携带性	与就业挂钩；可申请COBRA续保	完全可携带
主要适用法律	ERISA、HIPAA、ACA	州保险法、ACA